[별지 제2호 서식]
달팽이어린이집 폐쇄회로 텔레비전 미설치(미운영) 동의서 < 동의 기간 : 2016.03.01. ~ 2017. 2.28 까지 > ○ 폐쇄회로 텔레비전의 미설치(미운영)에 대해 충분한 설명을 듣고 서명합니다.
원아 명	보호자 성명	연락처		서명
			210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호 서식]
어린이집 CCTV 미설치(미운영) 신고서
신고인	성 명		전화번호
	생년월일		소 속	달팽이어린이집
	주 소	경기도 수원시 장안구 파장천로 45-11
신고내용	신고내용	- 폐쇄회로 텔레비전의 미설치(미운영) - 미설치(미운영) 기간 : 2016. 3.01. ~ 2017. 2. 28.
	동의 자 현황	- 보호자 수 : 00 명 - 동의자수 : 00명
「영유아보육법」 제15조의4 제1항 제1호에 따라 위와 같이 폐쇄회로텔레비전의 미설치(미운영)하기로 보호자 전원으로부터 동의 받았기에 붙임의 동의서를 첨부 하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 팔달 시·군·구청장 귀하